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IGB SERVICE GUIDONIA (Roma) Assicurazioni - Preventivo polizze RCA -

PREVENTIVO POLIZZA AUTO

Dati Contraente:
  • Nome e Cognome:
  • Indirizzo:
  • Città:
  • CAP:
  • Email:
  • Telefono:
  • Data di nascita:
  • Comune di nascita:
  • Figli conviventi:
  • Stato Civile:
  • Titolo di studio:
  • Professione:
  • Anno di conseguimento patente:

Dati veicolo:
  • Targa:
    Se non si conosce la targa del veicolo o in caso di veicolo nuovo, inserire la targa AA000AA
  • Marca:
  • Modello:
  • Allestimento:
  • Anno di acquisto
  • Mese acquisto
  • Ricovero:
  • Uso abituale:
  • Gancio traino:
  • Km percorsi in un anno:
  • Auto nel nucleo familiare:

Dati Assicurativi:
  • Importo di premio annuo pagato per la polizza in corso:
  • Hai una polizza già attiva sull'auto?
  • Hai avuto sinistri negli ultimi 5 anni?
  • Classe di assegnazione:
    In caso di veicolo nuovo sul quale non è possibile applicare la Legge Bersani, selezionare 14
  • In passato hai usufruito della legge Bersani?
  • Anno in cui hai usufruito della legge Bersani:
  • Ci sono altri conducenti? No Si
  • Età del conducente più giovane:
  • Il conducente dichiara di avere una patente italiana mai sospesa da 5 anni e con 20 punti o più, non aver mai preso multe per stato di ebbrezza e non aver modificato il veicolo: No Si
  • Il contraente è anche il conducente abituale? No Si
    Dati Conducente:
  • Nome e Cognome
  • Indirizzo:
  • Città:
  • CAP:
  • Data di nascita:
  • Comune di nascita
  • Stato Civile:
  • Titolo di studio:
  • Professione:
  • Anno di conseguimento patente:

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